Protokół z przebiegu mediacji zawiera:
1) czas i miejsce przeprowadzenia mediacji;
2) imiona i nazwiska (nazwy) oraz adresy (siedziby) uczestników mediacji;
3) imię i nazwisko oraz adres mediatora;
4) dokonane ustalenia co do sposobu załatwienia sprawy;
5) podpis mediatora oraz uczestników mediacji, a jeżeli którykolwiek z uczestników mediacji nie może podpisać protokołu, wzmiankę o przyczynie braku podpisu.
Mediator niezwłocznie przedkłada protokół z przebiegu mediacji organowi administracji publicznej w celu włączenia go do akt sprawy i doręcza odpis tego protokołu uczestnikom mediacji.
